これからのマンモ健診

もう世の中写真・画像はほぼデジタルが全盛で中版写真・大判写真などごく限られたユーザー以外銀塩写真を使うことなどないだろう。中には35mmリバーサルという人もいるだろうが・・・希少民族だろう。

さて、医療の世界もレントゲンは現在デジタル画像が中心だ。しかし、既存のアナログシステムを捨てデジタルに置き換えるには、量販デジカメを通販でゲットするわけにはゆかず、高額投資が必要となる。これは相当な痛手である。胸部・胃レントゲン撮影装置、CT、MRI、眼底画像・・すべてデジタル化はされ最後に残った、マンモグラフィー装置があった。当院でも今後、増え続けるマンモ健診をより高精度にスムーズに行うため、デジタルマンモグラフィーを導入した。価格は通常マンモ装置の3倍以上である。これは決して元の取れる価格ではないな。しかし、一旦その画像を見ると今までのマンモ写真が何だったの？？というくらい、乳腺構造が透けるように映っている。こりゃー今まで虫眼鏡で見ていた乳腺石灰化はジャストフォーカス！！である。どうしてこんない良く見えるの？？というのは、パソコンによるデジタル画像処理技術によるもので、往年の虫眼鏡インスペクション派の読影医には受けない面もあるようだが、もうこれからはデジタルしかないだろう。これからマンモ健診を受けるならデジタルマンモ以外にないだろう。

問題は色々見えすぎて、異常判定の件数が増えることくらいかな・・・その前にマンモ健診の受診者自体が増えないと乳がん死亡率は減らないけどね・・・平均乳がん検診受診率は日本は先進国最下位クラスの約15-20％。アメリカ70％。どうよこの差！！

日本の医療行政は相変わらずチープアンドプアーと言われてもしょうがないね。

じっとしていられなくて・・・冬

JAY WALK　vo.が覚せい剤で御用！！・・・は関係ないが、この大切な山スキーシーズンに、学会症例報告集を作らなければならないのはいかがなものか・・・毎日ひたすら、ドック報告書やカルテや、オペレコを引っ張り出して、パチパチポン！あらら気が付いたらもう朝の4時・・出勤の時間が近い・・・

あ～～雪が消えてゆく。あと2週間ガンバで仕上げないとマジやばい。ほったらかしておいた自分も悪いがこんな、つまらん制度？（こういうのがないとなかなか勉強せんですがね・・）タイムリミットがどんどん迫ってくる。

あ～～じっとしていられなくて・・・・冬。。

でもひたすら毎日、夜もジムにも出かけずに、じっとしています。。

• 綺麗な雪降ってたんだね・・・　　知らなかったよ・・・
• 後ろにいつも積んでいたんだよ、ファアットな～君を・・・
• こんなに素敵な斜面が俺　待っててくれたのに～ 
• どんな雪でも～打ち負かし、滑っていたのに・・・
• 時がいつか～二人をまた～
• はじめて滑った、あの斜面に導くのなら～
• 山の中で生きることの意味を忘れずに～
• 登りきること、滑りきること、誓うつもりさ～
• 私には試練だったの、あなたには快楽でも
• 汗を浮かべた君の額に・・・
• じっとしていられなくて・・ただ、スキ～イッ　シュプ～～ル

あ～～～くだらない・・・・自分

 

 

もう何でもかんでもデジタル？

家電はいまさらですがデジタル家電全盛期。地デジ・デジカメ・デジイチ・・・・とにかく何でもかんでもデジの文字が入っている。（何でもかんでもエコ・・・もついていたり）

医療の世界でも同様で、胸部レントゲン、CT、MRI画像に関するものは、すべてデジタルに置き換わりつつある・・・・おまけに保険診療改正も毎回のようにデジタル化加算、電子化カルテ加算、レセプトオンライン化加算・・・・何が何でもデジタルなのだ・・・・さてさて、僕らの世代はまだこのデジタルにかろうじて？？ついては行けるが、ちょっと年配の先生ならばかなりこのデジタル化に躊躇するに違いない。なんといってもデジタル化にはそれ相応な投資が必要だ。デジカメ買うのとはわけが違い、例えばレントゲン装置をデジタル化するには数百万単位、CT、MRIなど入れ替えともなると数千万・・・の投資額になる。そこまでしてデジタル化しなくてもいい。。。。もう止めじゃ～～と考える老先生も数多い。大病院はデジ化できても個人ではなかなかキビイシイ・・・とはいっても当院でも、写真保存・過去データの整理・総合的な利便性（？決して便利ばかりではありませんが）を考えるとデジタル化・・・なのでした。数年前から徐々にデジタル化して、残るは”マンモグラフィー撮影装置”のみになっていたのだが、とうとう院長決定で、マンモグラフィーもデジタル機器に更新することとなった。この装置ただのマンモグラフィーのくせにやったらめったらド高い！！正直元は絶対とれないよ！といった値段だ。かなりの高額商品ご購入～～とあいなってしまった。まあ精度は上がるのだろうけどなかなかキビイシイ運営状況に輪をかけてしまう可能性大である・・・とくにマンモグラフィーにはレントゲン読影医でも特別な資格が必要で、さらに、撮影技師も特別講習に合格した者がいないといけない・・・・この読影医に払うアルバイト料も大変な金額だ・・・（一回のアルバイトで安めの山スキー一本は買えるかな？！）

・・・・というわけで、不景気な昨今、少しでもマンモ健診を受けていただかないとこの器械ただの宝の持ち腐れになってしまうのです・・・・これで当院撮影機器はめでたくすべてデジとなったのです。デジになっても懐には決してエコではない話でした。

ちなみに、山行・・ちがう参考までに、昨年１年間で乳がん患者さんは５例/２５００受診＝0.2％の発見率でした。（一般的な発見率が0.05-0.12％くらい・・・・年代・世代により様々ですが・・結構高いのですよ！）

・・・・・・患者さんには少しはエコでしょ！

 

医療の今後は・・・

4月になるとほぼ毎年のように診療報酬制度の改定が行われる。医療財源が厳しい折、今回はプラス改訂がおこなわれるのだが果たして中身はどうか？

急性期救急病院・産科婦人科・小児科に関しては、明確にプラス改訂とされているが、慢性期病棟やいわゆる内科系外来診療は実質マイナスである。３次救急病院での忙しさに引き換え、開業医は暇で裕福？とレッテルを張られているような気がしないでもない。

ただしその救済措置として・・・・

早朝・夜間・休日の時間外診療においては加算。（微々たる）

時間外の患者からの電話問い合わせに対して24時間対応可能な場合は加算。微々微々たる！

診療明細書を発行できる医療機関には加算・・・微々微々微々たる、など

開業医はもっと休みも働きなさいよ・・・地域医療に貢献しなさいよ・・といったところか？

加算といっても10円～30円という幅で微々たる加算であるが、明細書発行の紙代で消えてしまうのでは？？といった具合だ。当然、当院でも時間外問い合わせに対応することになる。このタイトルがまたまたすごい・・・・地域医療貢献加算・・・・というらしいが、いかにも厚労省の頭の良いお役人の方があの手この手でよくもまあ、考えたものだと思う。

というわけで、医療環境はますます厳しくなってきており、いかにも”週末ここそこ行ってました系の報告”は、こういうのを知られると良く思わない方もいらっしゃるし、色々と命取りになるので当面差し控えるといった状況になってきた。当然適度に遠征は可能だがやはり社会情勢はそんなには甘くはなかろう。さて、今後は趣味と実益も兼ねて運動・食事療法指導施設をぜひ設立したいのですが、なかなか資金がね・・・・

誰から学びますか？？

日々の健診業務を行っていて、一番多い異常は脂質代謝異常である。次いで高血圧、糖代謝異常、肝機能異常・・・といった感じだろうか。診断根拠に種々多様な意見・物議をかもしだしたメタボ健診であるが、始まって以来、確かに“メタボ”の合言葉で誰もが・・・もう少し痩せないと…とかしっかり運動しないと…といった認識が共通化したのは大きな功績かもしれない。健診や人間ドック後、生活指導をしなければならないのだが、どうしても僕たち医師・管理栄養士・看護師を含めて、“○○分運動して、どれをどれだけ食べると何カロリー・・・”なんていう至極画一的な、指導になりがちだ。確かに病気そのものに対する知識は少なくとも患者さんたちよりはあるかもしれないが、実際その病気にかかって（とくに、生活習慣病以外の重大な疾患の場合は）症状に苦しんでいる患者さんのほうがはるかに病気に対して知識も認識も深くなる。特にネット社会では情夫は手に入れようと思えばどれだけでも手に入る時代だ。僕たちがなまじっか中途半端な知識をひけらかすと、逆に、やり返されてしまうことだってあるわけだ・・・・

僕は患者さんが訴える症状は真実の言葉であると思う。だから、患者さんから実際の病気を学ぶことが多い。当然、自分が病気なのだから本人は真剣だ。僕たちが本を見たりして得た知識以上に、実感を持って病気を感じ取っているのだからかなうわけがない。僕は素直に患者さんから症状を聞き、・・・そうなんですか・・・と相槌も打つし、逆に質問したりする。別に患者さんが不審がる事もなく逆に真剣に話を仕向けてきてくれる。

病気を学ぶのはその病気の本人からが一番良いと思う。今後の予防医療の行く末は、血液異常値を見つけて薬を処方して見せかけだけ善くするという短絡的治療ではなく、今自分が山行活動を通じて、職業も年齢も違う、種々雑多ないろいろな人と接することができて、そこから学んだことは、特に山に対して真剣勝負をしている人は、自分の健康管理に人一倍気を使っており、当然のことながら、メタボな人なんて僕の周りにはだれもいないし（僕こそ今の環境ではメタボ気味と揶揄されているが・・）、きっと、健診を受けても悪い成績の人は極めて少ないだろうと思う。

一般世の中の、日々ジムトレし、ランニングし、その他さまざまな運動（ハード山行・山スキー含む）を日常の糧としの健康に気を使っている人から、積極的に健康法を学び、それを、僕たちが受診者に伝授する。そういった、ことが少しでもできれば僕が行っている山行活動は医療に還元され、有意義なものとなるのかな・・・と、毎週の山行を都合のよいように置き換えてしまう懲りない町医者でした。近未来の自分の夢としては・・・医療と食事・運動療法を限りなく近づける、行動療法施設を創設したいと考えているが果たしてうまく行くのかや・・・

でも最近体重オーバー気味の僕は過去数年以内で、最高の体脂肪率となりつつあるのが説得力に欠けるかもしれない・・・・今日ジムで体重計測して愕然・・・・とりあえず１０km走ってみたのだが・・・

医療費を削減すれば精度も下がる？？それでも僕たちはコストは上げられません

健診・人間ドック業務は通常企業が年度替わりになる4月以降が最盛期の始まりである。4月以降12月までは絶え間なく受診者が訪れる。昨今の不景気で企業の社会保険制度が崩壊しつつあり、健診・ドックに関するコストもどんどん制約を受け、自由診療の最たる人間ドックでさえもコスト切り捨て、経費節減、さらには人件費節減に向かわざるを得ない。一人あたりの単価も10年前と比べると平均で20％は値下げされていると思う。しかし岐阜よりは景気がよい関東エリア（東京都だけですか？）では人間ドックの単価は東海エリアの1.5倍に設定されているのではないか・・・腐っても首都東京である。地方が朽ちても東京だけは生き残りそう・・・今のうちに地方に媚を売っておかないと、首都直下型地震が来てもその時は岐阜県民は東京都民を助けてやらないかも・・・

さてさて、コストカット著しい、人間ドック業界であるが、マクドのように売りっぱなしで勝手に値段を上げ下げすることはできない。一定の精度を保つためにはそれなりの経費は必要なので、安くばかりしてもいられないし、検査精度は決して下げられない。

昨年はCT検査装置を新型16列に更新した。次はデジタルマンモグラフィー撮影装置・・これがバカ高い。さらに人間ドックオーダリングシステム・・・占めて・・・〇〇千万円・・・・トホホである。元取るためにはとにかく稼働させるしかない。年間〇万人のドック健診をこなさない限りは決して元々れない・・・・

しかし、新型16列ＣＴ装置に更新したことにより確実に成果があった！！早期すい臓がんの症例であったが、通常はすい臓がんは早期で見つかるケースはほぼ無いだろう。一生に1例でも早期ですい臓がんを発見し、根治出来るケースに出くわすのは珍しいと思う。僕自身初めての経験で会心の一発であった。そのほかにも肺がんが近年まれにみる確率で発見されたのは、胸部単純レントゲンではもはや意味がなく、やはりCT でなければ肺がん健診は成り立たないということだろう。

今回は人間ドック腹部超音波でいつもは異常なしと判断するようなごく小さなのう胞が気になって、精検扱いにした。単純ＣＴでは異状なしの読影結果。でも気になってすい臓がん腫瘍マーカーをチェック。ＣＡ19-9がやや高い。エラスターゼ1は正常。もう一度、読影担当医にこの結果を持って相談。造影ＣＴを行った。ダイナミックＣＴを行うとすい臓尾部にわずかに低吸収域がある。やはりこれは臭い・・・・ＭＲＩ検査も追加しやはり同部位に低吸収域あり。

初期診断は膵管細胞がん　尾部型・・・大学病院に紹介し再度検査。最終診断は細胞検査以外に分からないということで、手術切除。細胞診断はすい臓がん。20ｍｍの大きさで。遠隔転移、浸潤転移なし。ただし一部すい臓表面から飛び出しているので所属リンパ節郭清を行ったが、術後診断は早期すい臓がん、根治であった。この方10年以上前から毎年人間ドックを当院で受けており、昨年交通事故で結婚式を直前に控えた長男さんを亡くした・・・・

そんなこんなで本人にすい臓がんの可能性が高いと説明するのはかなり酷だったが本人はしっかり受け入れて手術を受けてくれたわけだ。

亡くなった長男さんのためにも今回拾った命をしっかりと受け入れて元気で活躍してもらいたいものだ。早期で発見される病気もあれば、完全手遅れな症例があるのも事実・・・・・自分にとっては会心の発見症例であった。

山ばかりではいけません・・・

9月3日・4日は東京で人間ドックに関する学会に出席した。演題は1題だけだったが、あわてて作った割にはいい感じの内容であった。。。。

ポスターセッションでの発表であったが、４００演題の中で優秀ポスター賞に選ばれるという快挙でした。個人医院で学会発表することは比較的少ないと思いますが、そこで、少なからず賞をいただけ評価されるということは悪い気はしないものです。山ばかりではいけません。仕事もしっかり大切です・・・・次回は北海道旭川・・・・1年間かけて３演題は出しましょう。そして、職員をできるだけ連れて行ってあげたいと今から計画をねらないといけません・・・・

http://www.docmisao.jp/cgi-bin/topics/viewor.cgi?cmd=i&d=item&id=20090905132531

ピーク目前がきついのです・・・

 別に山に行ったわけでもないので戯言（たわごと）しか書けませんが・・・・・ 

6月から7月にかけ、人間ドック受診数は最高潮となってきた。暇な方がいいな～と思うことも多いが、職員数を数えるとなぜかどんどんうなぎ上りに増えており、暇なのはめっぽう恐ろしいのである・・・賃金払えね～よ～～となるである。とにかく忙しいなんてこの不況の世の中、贅沢な悩みである。さらには、どんな忙しくても職員の前では決してシンドイ・・・とか、大変・・・・とかネガティブな意見は絶対吐かないよう心がけている・・・（あっこんなとこで書いちゃったよ！！）僕がシンドイという顔をすればみんなもしんどいのでそれは同じこと。やる気を消失させるネガティブモードには絶対持って行かないよう配慮しているつもり。

お決まり文句は・・・”やるしかないでしょう！”

あ～～これって、ピーク目前の最後の急登で喘いで登っている時と同じ・・・・決して諦めない気持、挑み続ける気持ちが大切なのである。這いつくばってでも、楽勝で登ってもピークは同じように温かく迎えてくれる。。。。別にバーティカルな壁・ハングを登っているわけではないので、手を離したくらいでは墜落しないので大丈夫・・・と日々淡々と目の前の書類の山をこなして行くのみ・・・

職員のみんなもそれぞれ大変、涼しい顔をしていないといけない僕もそれなりに大変・・仕事が終わって安らげる場所は？・・・・どこだ・・・・？　ジムか？？どこまでもMな僕。。。

仕事の狭間・・・・

当院は人間ドックをメインに各種健診、一般外来、循環器・消化器・放射線科等々を標榜しているのですが、主力業務の人間ドックは健康保険組合の運営の都合上、４月から１０月までの間に職員・社員が検診ドックを受けることが多い。したがって、今の６月が業務のピークに当たります。一日（午前）平均人間ドック受診が約４０－４５名であり、原則午前中に終わらなければならないので、秒単位の節約が必要だ。受診者の番号を表示して入室する時間がもし、一人当たり10秒遅れると全体で７－８分程度の遅れ、検査室の各部屋の扉が５か所あり、全て同じようにタイムロスが生じると４０分も無駄な時間になる可能性がある。とくに我々がかかわる最後の診察室ではしゃべる時間、診察時間合わせて３分が限界でありこれ以上延ばすと全体の流れが大きく遅れてカラータイマーが鳴ってしまう。（ゆっくりしゃべりたい人もいれば、とにかく診察なんてどうでもよく早く帰りたい派の人もいますもんで・・・・）

やはり我々としてもプロの技として、瞬時にその人の過去データ、既往歴、喫煙、飲酒、運動、など習慣を頭にインプットして全体の話の流れを構成して話して、それなりに指導をするのである。入退室前後の時間や諸々で合計５分。実質の診察は３分半である。時間かけてだらだら話せばいいかと言うとそんなことはなく、瞬間で相手を説得させる必勝法（秒殺診察）を体得しておかなければ健診診察は難しい。キットのんびり話して、ゆっくり説明したい医師にはこの商売は向かないでしょうね。。まだまだ、シーズン半ばにて１１月ごろまで延々人間ドック耐久レースが続く・・・

さて、この耐久レースを乗り切る根性を保つために、仕事の狭間に、（趣味の狭間の仕事ともいう・・・・・）朝ランも取り入れているがいかんせん今日も暑かった・・・朝６時３０分から１時間１２kmランを行ったが、暑さと体力の無さ、寝不足でヘロヘロの状態で帰還し、仕事を開始した。夏場の陸トレはもう少し考えないとさすがに体力は持たないな～～MTBを取り入れた運動に帰るのも手か？・・・なんて考えても、琵琶一（琵琶湖一周もちろん僕はMTBしかもっていないのでMTBで実行します！！キッパリ）とかやっぱり耐久系の運動しか発想できないのは相当なM体質なのだと思う。同じM体質の方・・・いればご連絡くださいませって感じでしょうか！

今日の朝のラントレコースは岐阜市南部エリア徘徊・・・・１２kmフラットロード

 

再度、症例報告・・・やっぱり”何でも内科”ですか？ 愛は勝つぅ！！婦人科疾患編

症例２・・・・・28歳、既婚女性。主訴：急性腹症・嘔気。

２週間くらい前より下腹部痛を自覚。時々嘔気を覚えた。今回6月17日（水）外来受診（初診）。腹部膨満強く、やや緊満感あり。聴診ではちょう蠕動がかなり亢進。本人より妊娠の可能性があるかもと・・・ではレントゲンは禁忌か・・・とりあえず超音波・・・腹部ガスで観察困難。触診ではまずはイレウス？と思い、輸液開始と絶食、もし妊娠している場合は流産させる可能性もあるので、プロスタグランディンは使えないか・・さて困った、ところが本人より人工授精操作をしている・・とのこと。ひょっとして排卵誘発しているのかな？いずれにしてもレントゲンは撮れないのでとりあえず入院で輸液を行う。輸液と少量のプロスタグランディンは開始した。翌日、少し良くなったとはいうが、腹部は明らかに緊満がひどくやや、腹壁の阻血変化が出てきている？さらに腹部は昨日より明らかに硬い。これはイレウスではない・・・腹膜炎か腹水の急激な増加？？レントゲンがだめならMRIを何とか撮ろう。朝一番で骨盤腔内MRI検査を行った。かなりじっとしていてくれないと。明らかにイレウスではなく腹水が充満し腸管が中央に偏位している？とにかく何が何だか・・・人工受精から1週間なのでハイゴナビスで妊娠反応が出るかどうかはわからないが、とにかく簡易検査を行ってマイナスであることを本人・夫に伝え、レントゲンCT を行うことを承諾していただいた。上腹部から骨盤腔にかけて、マルチスライスCT で一気撮り。なんと腹腔内は完全に腹水だらけ、腸管と思っていた空洞はなんと巨大な卵巣のう腫が腹部内を制圧していたのだ。（卵巣過剰刺激症候群）まさかここまで卵巣が大きくなるなんて思ってもみなかったので、最初は腸管が水腫様に腫れているのだと思っていたがこれですべてが繋がった・・・・人工授精前の排卵誘発で巨大化した卵巣が腹部内を圧迫してるのだ・・・かなりおったまげたが話が繋がれば、もう後は婦人科に連絡。

かかりつけ医に連絡したが、重症そうなのでうちでは見れない・・・？内科的に頑張ってもらえないか・・・と・・・えっこれは婦人科疾患だろ！！なんだそりゃ？？？Why??

こうなったら市民病院救急部に依頼。後輩医師が出てすぐに救急対応するとの返答。もう原因も分かり、対処法も見えてきたので、本人・旦那さんは腹痛で苦しい中にも少しだけ笑顔。

救急隊が到着するまで、中心静脈確保、バルーン留置、アルブミン2.8mg/dlと低値を補正するためラシックス＋アルブミン混合注射を行い、一気に腹水減圧を図る。その後、救急車に揺られて市民病院で婦人科当番医師に患者さんを引き渡す。これで何とかなるだろう。

それにしても、卵巣があそこまで大きく腫れたのはちょっと驚き・・・・両側とも直径10ｃｍ以上かな・・・まあ決して珍しいものではないのだろけども内科ではまずそこまでの例は見たことがなかったな・・・・それにしても来院時にすぐにCTを撮れていたら一日早く(外来レベルで)診断・決断もできた。最初から、レントゲン検査なしで腸閉塞と考えてしまったのはちょっとはやとちりであった・・・・しかし、CT・MRIを見たときのとっさの判断？（誰でもわかるのかもしれませんが！）で腹腔内の丸い陰影の重なりは腸管ではなく、卵巣の卵胞が巨大化し多発していたものであった。一瞬目を疑ったが、すぐに、状況は判断できた。その後の対応はサクサクっという感じであった。まだまだ、緊急対応能力はそこそこ保たれているな～～と自己満足の懲りないおじんさんでした・・・・・

次回その画像を載せてしまおうかな？？プライバシーの侵害でしょうかね・・・あとは卵巣がんの鑑別は必要ですね。CA125高度上昇もあるので・・・

診断名

1. 卵巣過剰刺激症候群（OHSS）
2. 低アルブミン血症
3. 腹水・胸水貯留
4. 機械性イレウス
5. CA125高度上昇

一つだけ心配事は・・・レントゲンCTを行ったが、もし万が一？？妊娠していたら・・レントゲンの影響は、少ないだろうが、心配もしたりする。まあ母体あっての妊娠だしな。しょうがないケースだったのかな・・・・

それと・・・婦人科医師に・・・内科で頑張って！と言われたのは？？？の思いは少しあるのです。

最後に今回のケーススタディーでは・・・・・２８歳の女性と28歳男性（かなり若くおぼこく見える）の人工受精中の出来事ということと、旦那さんが急な出来事に戸惑いながらも、ひたすら奥さんを見つめ看護し、励ましていた・・・その姿を見て・・・”あ～～～愛だよな・・・愛っ！””僕も頑張るから、頑張れよもう少し”　　困惑し苦しむ奥さんに”絶対大丈夫だから治るからね”と言うと、苦痛に喘ぎながらニコッと笑ってくれた。これらの純粋な気持ちが、僕にも力を与えてくれたのかな。。。という微笑ましい症例でもあった。妊娠はどうだかわからないけど若い二人なので、まあ今回だめでも、決してチャンスがなくなったわけではないので、きっと大丈夫。。。。

印象的だったのはやはり、看護する旦那さんの優しい表情。これがある限りは彼女はもう治ったも同然。悔しいけど、医療では治せない症例だったのかな。などと、ストーリーを美化してしまう？懲りないセンチメンタルおじさんなのでした。現実主義も大切だけど、もっと大切なのは、自然に相手を思いやる気持ちと、阿吽の呼吸かな・・・。好き・・ではなく、ア・イ・シ・テ・ル・・の眼差しを感じました。

 

タグ：緊急医療 救急医療 卵巣過剰刺激症候群 OHSS